本文作者：知乎@沈晟
美国的医疗系统以私营为主，术语也非常多也非常晦涩。很多词虽然可以翻译出来，但是实际上代表的体验可能是完全不同。我也花了很久才研究个大概。现在整理出来，方便新到的朋友。
美国医疗机构
Hospital - 在美国很少见到中国常见的大型综合医院。我附近的医院都是只接受预约的。直接走进医院也没有人引导接诊。预约则主要靠电话或者医院的官网系统。
医院内也不是按科室接诊，而是更像一个联合办公楼，由一间间办公室组成。每个办公室有自己的医生、自己的前台、自己的收银、自己的护士，自成一体。这种管理结构可能和美国医生的地位比较高有关。每个医生都是一个老板或者合伙人。医院则是提供一个聚合平台。
医院里的医生基本都是某领域的专家，问诊费也颇高，不打折可能要大几百美元，打折后小几百美元也常见。所以如果一般性的小病或者还不确定具体是什么问题的时候，是不推荐直接来医院的。而是建议先约一个 Family Doctor 或者 Internal Medicine（≈内科医生）的诊所去判断一下，再在医生推荐下约相关的专科医生。
顺便提一下就是，这边也有很多医院的医生也会有自己的诊所。医院更像是一个品牌联盟。医生与医院之间可以是一种松散关系。当然有的大医院确实有品牌效应，能在大医院品牌下挂名的医生也能说明医术被认可。有的医生有自己诊所又同时加入大医院的联盟，这样的医生如果发现你的病症复杂，也会比较容易帮你约到同医院联盟下的其他医生来转诊或者会诊。
总的来说，在美国看病主要看的是医生，医院品牌相对次要。
Urgent Care - 可以翻译成急诊。但是和中国的急诊医院区别也不小。首先 Urgent Care 不是24小时的。通常晚上20–21点左右就结束接诊了。Urgent Care 也不会和医院开在一起，所以通常规模也不大，最小的可能只是一个医生、一个护士、一间诊室，就组成了一个 Urgent Care。但是 Urgent Care 的角色很重要。特别是比 ER 便宜不少，现金问诊基本上1–2百美元左右也可以搞定。所以如果有头疼脑热之类的急症等不及约专科医生，那么第一个应该优先考虑去的地方，就是 Urgent Care。
Emergency Room（ER） - 可以理解成急救中心。原则上主要针对一些生死存亡的重症，比如枪伤、心脏病、中风之类。当然如果 Urgent Care 都已经下班，又忍不到第二天，那么也可以去 ER。ER接诊一般都比较贵一些，接诊基本上大几百美元起。
Retail Clinic - 和 Urgent Care 有点像，通常包含了 Urgent Care 接待急诊功能。但是 Retail Clinic 除了接待急诊，也可以约门诊医生。同时，Retail Clinic 会比 Urgent Care 分布的更多更广，位置也和居民区更近，以方便附近的住户。所以可以把 Retail Clinic 看作各处居民就近门诊的首选。不过通常 Retail Clinic 没有专科医生，所以只适合日常的常见病或初诊。
Clinic - 专注某个领域的诊所，由一个或几个医生自己独立行医开办。应该也是数量最多的医疗机构。额外提一嘴就是有些专科医生真的可以非常赚钱。我就见到过一间这样的诊所，豪华装修半层楼十几个员工各种医疗设备，只有一个医生兼老板。据说独自执业几十年了。不禁感慨这边医生真的地位可以很高。
Medical Center（医疗中心） - 专注某个领域的医疗中心。基本上也很像一个联合办公楼，每个医生在各自的办公室接诊。和医院有些接近，但是通常每个医疗中心会有个自己的品牌定位。比如有的专注女性健康，有的专注脊椎腰椎、有的专注眼耳鼻喉的等等，各有特色。
美国医生
Primary Care Physician（PCP） - 又叫 Primary Care Provider，基本上就是日常疾病、常规性的健康检查、一般性的或者不确定原因的身体不适都可以先去找的首选医生。PCP 是一个大类的泛称，实际上可以根据个人情况选择 Family Doctor、Internal Medicine、General Practitioner、或 Pediatric。后面我来一个个解释下。
Internal Medicine - 有点像内科医生。在美国医生的培训进修过程中，必须先要把所有专科基础都学一遍。如果学完之后有特别感兴趣的领域，就会走向专科医生的方向进修。如果并没有特别偏好，或者想早点结业，那么基本上就是可以选择做 Internal Medicine。简单的说，Internal Medicine 就是每个科都懂一些，成年人的疾病都可以先找他看的医生。唯独 Internal Medicine 的医生不能看小孩子。
Family Doctor - 或者叫 Family Medicine Doctor ，一开始我以为是指会到家里来的医生，其实并不是。Family Doctor 而是指大人小孩老年病都可以看，所以全家人都可以用上的医生。也可以把 Family Doctor 看作是比 Internal Medicine 多修了儿科、产科和或 Geriatrics 老年病科的医生。如果找到一个合适的 Family Doctor 的话，一家老小、从小到大都可以看这同一位医生，那么这位 Family Doctor 就会比较熟悉每个人的病史，也容易建立信任关系，是比较好的选择。
General Practitioner - 介于 Internal Medicine 和 Family Doctor 之间。也是可以接诊全部年龄段。但是碰到稍微复杂的问题，General Practitioner 通常会更倾向于安排转诊，就是推荐到相关专科医生去就诊，而不倾向自己跟进解决。或者说，和 Family Doctor 比，General Practitioner 相对不倾向和一个患者维护长期关系。这类医生在 Urgent Care 里面可能更多见。
Pediatric - 儿科医生的概念和国内差不多不啰嗦了。
Teladoc - 美国有不少远程就医服务。有些会和保险公司合作，好处是便宜，甚至保险内免费。如果是简单的问诊和开药，用 Teladoc 就比较方便。可以通过视频或者电话方式，但是目前我还没有看到文字短信形式的远程问诊。
美国医疗保险
保险的涉及的名词术语和概念就更复杂了。
Premium - 就是保费，每个月要付给保险公司的费用。这个比较简单，只是属于英语世界中挺典型的不好好说话。
HMO、PPO - 两种主流的 Network 私营医生医疗加盟网络。一般来讲美国的医生都会选择与一个 Network 合作。如果你买的保险是其中一个网络，那么看这个网络内的医生就叫 In-Network， 保险会有折扣价并承保比较多。如果去看不在保险所承保的网络内的医生就叫 Out-Network，保险公司就只保比较少甚至不能保。
通常 HMO 的保费比较便宜，PPO 的保费比较贵。但是 HMO 有个限制，就是不能自己直接约专科医生，而必须先看 PCP（Primary Care Provider）。只有 Primary Care Provider 帮你写 Refer 转诊后，专科医生才能接待你。碰到比较急的病症，或比如产科问题，可能没到送 ER 的地步。但是要先约 PCP 就诊后才能转妇科，很可能要多等等一两周，这种体验还是会很焦虑的。不过如果年轻身体好，选择 HMO 就比较经济划算。
与 HMO 相比较，选择 PPO 的优势就是，能直接约专科医生。而且加盟 PPO 的医生比较多，所以就诊的选择也会比较多。
EPO、POS - 和 PPO、HMO 同类，也是一种 Network 加盟网络。服务条件和价格介于 HMO、PPO 之间。EPO（Exclusive Provider Organization） 可以看 HMO 的医生，保费比 HMO 稍高，但好处是可以不受限制直接约专科医生。POS（Point of Sevice） 则是可以看 PPO 的医生，但是如果不是直接自己约专科医生，而是先约 PCP 再根据 PCP 的意见转诊，就可以没有免赔额或免赔额较低，也就是保险可以承保更多。所以 POS 通常比 PPO 便宜一些。
Medicaid、Medicare - Medicaid 和 Medicare 就是国家提供的医保。Medicare 是联邦或者说国家提供的，以承保65岁以上的老年人为主。 Medicaid 则是联邦（国家）和州共建的，以承保低收入人群为主。相对于HMO 和 PPO 这种私营的保险网络，Medicaid 和 Medicare 的保费和就诊费就非常便宜了，但是只有低收入户能参保。如果有正经工作，或者说收入正常一点的，基本是不能享受到 Medicaid 或 Medicare 的福利的。而且确实有些医生可能会不收 Medicaid 或 Medicare。
Deductible - 免赔额。有最低和最高。基本意思就是如果一年就诊治疗费没超过免赔额，保险是不赔的意思。但是一般保险公司条款有很多细节：比如就诊费用、医药费用会有单独约定的价格。以我现在的医保为例，免赔额是比较高的，差不多是大几千美元，但就诊费每次超过$75的话，我只需要付$75，问诊费超过的部分就还是保险公司承保。有些医生标价的问诊费可能要大几百美元，这个时候通过保险就能省比较多，所以就还能接受。
Copays、Coinsurances - 就是指个人自付的部分。Copays 主要是指还没超过 Deductible 免赔额时，就诊买药费用中中个人要支付的费用。Coinsurances 多指超过免赔额后就医时个人需要支付的部分。
有点意思的是，不管参保的保险多么高端，美国保险还是会倾向设计成个人多少要承担一些就诊费用。这样虽然有保险，去就诊时也不是对个人来说完全没有成本，所以多数人还是会掂量一下，不会有事没事都去看医生。保险公司就以此避免资源滥用，也创造出更多的利润空间。
Out-of-Pocket Limit - 基本上就是如果一年因为看病就医支出超过这个数字以上的部分，就全部有保险公司承担。
Prescription Drug Tier - 保险公司会把处方药分为几档，并对每档采用不同的定价和承保政策。一般会分为3–4档（Tier ）。一般 Tier 1 是最便宜的仿制药（美国仿制药还挺普及的）。Tier 2 是比较贵的仿制药和比较便宜的原厂品牌药。Tier 3–4 就是比较贵的品牌药，和特别贵的处方药。参保后我需要的药的个人支付部分基本都在 $10 美元以下，或者免费。
保费 - 美国的保费确实不低，虽然通常公司可以承担不少，但毕竟羊毛还是出在羊身上。以我的加州 PPO 为例，自付一家三口保费大约是 $1500/月。这还只是中档偏低，而且免赔额比较高的价格。如果要升级到免赔额比较低的更好的保险计划，就要大约 $2500/月。不过，有了保险碰到大病就比较安心。比如人们常提到在美国不敢叫救护车的段子，其实保险计划里面通常会包括，比如我的保险计划中救护车的费用个人承担的部分不会超过$250/次。虽然还是贵，但是至少上面有个顶，只要努力赚钱就还是能看得起病也算是可以安心了。
另外，自从有了 Obama Care 之后，如果申报收入低于一定水平线，国家就会开始补贴，保费也会降下来。甚至保险计划的承保条件也会更好一些。这也导致一个让我意外的现象，就是收入高的人保费更高，收入低的话保费反而低，有点劫富济贫的味道。
Dental & Vision - 牙齿和视力比较特别，是不在常规医保范围内的。如果要保，就要另外购买针对牙齿和视力的保险。
HSA 和 HDHP - HDHP 是指 High Deductible Health Plan 一个政府提出的标准。而如果买的保险符合 HDHP 的标准，年龄又低于65岁，就可以去开一个 HSA（Health Savings Account），在政府允许的额度范围内可以三重免税：每个月存进去的钱可以免税；这个 FSA 账户去投资产生收益的钱免税；这个 FSA 支付医疗相关费用时免税。
MSA - Medical Savings Account 和 HSA 很像，但是不仅要 HDHP，而且还要 Mediacare 的 HDHP 才能享受到。比较罕见。
FSA - Flexiable Spending Account，和 HSA 很像。唯一区别是存到 FSA 的钱必须当年用掉。
HRA - Health Reimbursement Arrangement，类似 FSA，但是只能由雇主存钱进去，用来事后报销个人的一些医疗开销。
美国就诊流程
挂号 - 就诊过程中我还没碰到需要拿号码的地方，和中国的“挂号”最接近的词可能是 Check-in，就是前台报上名字，填表付钱。之后也不会有号码，只是等着被喊名字。当然现在国内一些私立医院也是这样。
陪同 - 就诊过程原则上是家属亲友不允许陪同的。小孩子的话也只能有一位家长陪同。原则上也不会让家属做翻译，而是医生另外找人翻译，如果翻译不在现场就通过电话联系翻译。这样做可能是因为担心没有资质的翻译错误可能导致的责任风险。当然虽然原则是这样，实际上能不能通融也看人。一般越正规越大的诊所越不好通融，然是小诊所和医生会比较好说话。但即使通融，也不太会允许超过一个人以上的家属陪同。
拿药 - 药房和诊所都是分开独立运营的。就诊时候要提供自己选择的药房的名称地址给医生。如果有开药，医生会安排直接通知到你指定的药房。然后你就可以去药房取药。到了药房报上姓名和生日，药房看到记录就会把药给你。
药房在选择上没有任何限制，也没有什么电子系统来供选择，完全由病人根据自己便利情况来选择填写。我就只能自己地图上随便找一家复制地址给医生。而且从开药到拿药整个过程是完全没有任何凭证单据给病人的，所以特别没有安全感。这些都是我一开始特别不习惯的地方。
验血 - 除了 Urgent Care 和 ER 之外，验血通常是去独立的 Lab。有的时候是诊所抽血后送过去，有的时候是医生开单子，自己去 Lab 验血。结果通常要几天甚至一两周才能出来。科技是很发达，但是效率也是非常的低。
影像检查 - 除了 Urgent Care 和 ER 之外，多数医疗机构不会自己维护一套 CT、MRI、超声波，而是开单子去另外专门提供影像检查的服务中心。
Inpatient、Outpatient - 有时候会在医院指示牌或账单中看到这样的词。这里 Inpatient 就是指医院的住院病人。Outpatient 就是院外来的门诊病人。
电子化系统 - 美国医疗机构的电子化程度说高不高，说低也不低。基本稍微有点规模的都会有一套自己的系统，通常称为 Interactive Patient Care Systems。但是每家各自为政，账户信息不通。唯一夸州联网的电子病历系统可能只有各地的退伍军人医院，由联邦退伍军人事务部管理。如果想看看有这些系统有多分散，可以把苹果手机切到美区，打开 Health 尝试关联医疗记录，就能看到有多少家的电子化系统在里面。
或许是因为机构太分散让电子系统能带来的效率提升受限。医疗电子化系统供应商这个品类的 Market Size 在全美也就 2–3 亿美元。这似乎又说明了去中心化分布式系统通常是低效的。当然，我不是想简单否定去中心化分布式系统。分布式系统的优势是可以在总体量上突破上限并在大尺度上保持稳定。但是它低效的缺点也不应该回避。只是我们面对不同的需求时应该采用与应用场景相对应的策略才好，包括对待微服务、对待Web3、对待美式民主，我都是这个观点。
体检 - 常规年度体检可以找 PCP 安排。
Accepting New Patient - 这边的医生的接诊指标是严格反向的。就是说医生会控制自己接诊不会超过多少人。所以很多有名医生在治疗好自己的老病人之前，是不接受新病人的。这种医生通常渠道就根本没办法约。所以现在我也比较理解，为什么美剧里面常常有些情景能看到帮约到某某医生似乎是件很了不得的事情。因为中国医生虽然难约，但是至少只要医生出诊就还是有放号出来大家能有抢到的机会。这边说不接新病人就是不接，几乎就一点办法都没有。
总结
美国医疗系统分工很细，各自为政，初来乍到会比较困惑。但是我总结下来，基本上两个原则也可以涵盖大部分就医问题：
就诊：急病但没到生命垂危时，比如感冒发烧轻微摔伤扭伤，可以找 Urgent Care。如果是生死悠关的症状，比如严重外伤、胸痛腹痛、中风昏倒之类就去 ER。如果不是急症，或者是疑难杂症但不确定该去看哪个专科，或者需要排查，那么找 PCP。如果自己比较清楚了，就可以直接找专科医生。
购买保险：如果身体健康，不常生病，买个便宜的 HMO 是可以的。如果健康状况比较多，或者有怀孕待产，那么买 PPO 的会比较合适。
作者：沈晟
评论